MINISTERO DELLA SALUTE
DECRETO 11 aprile 2008
Aggiornamento del decreto 22 agosto 1994, n. 582 relativo al:
«Regolamento recante le modalita' per l'accertamento e la
certificazione di morte».
IL MINISTRO DELLA SALUTE
Vista la legge 29 dicembre 1993, n. 578, contenente: «Norme per
l'accertamento e la certificazione di morte»;
Visto il decreto del Ministro della sanita' 22 agosto 1994, n. 582:
«Regolamento recante le modalita' per l'accertamento e la
certificazione di morte»;
Visto il decreto del Presidente della Repubblica 10 settembre 1990,
n. 285: «Regolamento di polizia mortuaria;
Visto il regio decreto 9 luglio 1939, n. 1238: «Ordinamento di
stato civile»;
Vista la legge 1° aprile 1999, n. 91, recante: «Disposizioni in
materia di prelievi e di trapianti di organi e tessuti»;
Considerati l'acquisizione di sempre maggiori conoscenze
scientifiche e lo sviluppo tecnologico e strumentale intervenuti nel
tempo, in base ai quali il Centro nazionale trapianti ha ritenuto
opportuno procedere ad una revisione e aggiornamento del sopracitato
decreto ministeriale 22 agosto 1994, n. 582;
Considerato che a tal fine gruppi di lavoro costituiti nell'ambito
della Consulta tecnica permanente per i trapianti, con il supporto
anche di esperti esterni anestesisti, rianimatori, neurologi,
neuroradiologi e medici legali, hanno in materia predisposto
documenti tecnici, in particolare tra l'altro: Linee guida per
l'applicazione di indagini strumentali di flusso ematico cerebrale in
situazioni particolari, ai fini della diagnosi di morte in soggetti
affetti da lesioni encefaliche;
Preso atto della proposta formulata dal Centro nazionale trapianti
che si sostanzia, alla luce anche delle soprarichiamate Linee guida,
nell'aggiornamento dell'articolato del soprarichiamato decreto
ministeriale n. 582/1994, integrato da un allegato tecnico
concernente «Modalita' tecniche di esecuzione
dell'elettroencefalogramma» predisposto nell'ambito dei succitati
gruppi di lavoro;
Condivisa l'esigenza di provvedere ad aggiornare il sopramenzionato
decreto ministeriale;
Acquisito nel merito il parere favorevole del Consiglio superiore
di sanita', espresso nella seduta del 23 ottobre 2007, sulla proposta
avanzata dal Centro nazionale trapianti;
Decreta:
Art. 1.
Accertamento della morte e arresto cardiaco
1. In conformita' all'art. 2, comma 1, della legge 29 dicembre
1993, n. 578, l'accertamento della morte per arresto cardiaco puo'
essere effettuato da un medico con il rilievo continuo
dell'elettrocardiogramma protratto per non meno di 20 minuti primi,
registrato su supporto cartaceo o digitale.
Art. 2.
Requisiti clinico-strumentali per l'accertamento della morte nei
soggetti affetti da lesioni encefaliche e sottoposti a trattamento
rianimatorio
1. Nei soggetti affetti da lesioni encefaliche sottoposti a
trattamento rianimatorio, salvo i casi particolari indicati al
comma 2, le condizioni che, ai sensi della legge 29 dicembre 1993, n.
578, art. 3, impongono al medico della struttura sanitaria di dare
immediata comunicazione alla Direzione sanitaria dell'esistenza di un
caso di morte per cessazione irreversibile di tutte le funzioni
dell'encefalo, sono:
a) assenza dello stato di vigilanza e di coscienza, dei riflessi
del tronco encefalico e del respiro spontaneo;
b) assenza di attivita' elettrica cerebrale;
c) assenza di flusso ematico encefalico, nelle situazioni
particolari previste al comma 2.
L'iter diagnostico deve comprendere la certezza della diagnosi
etiopatogenetica della lesione encefalica e l'assenza di alterazioni
dell'omeostasi termica, cardiocircolatoria, respiratoria,
endocrinometabolica, di grado tale da interferire sul quadro
clinico-strumentale complessivo.
2. E' prevista l'esecuzione di indagini atte ad escludere
l'esistenza di flusso ematico encefalico nelle sotto elencate
situazioni particolari:
a) bambini di eta' inferiore ad 1 anno;
b) presenza di farmaci depressori del sistema nervoso di grado
tale da interferire sul quadro clinico-strumentale complessivo; in
alternativa al rilievo del flusso ematico cerebrale, l'iter puo'
essere procrastinato sino ad escludere la possibile interferenza dei
suddetti farmaci sul quadro clinico-strumentale complessivo;
c) situazioni cliniche che non consentono una diagnosi
eziopatogenetica certa o che impediscono l'esecuzione dei riflessi
del tronco encefalico, del test di apnea o la registrazione
dell'attivita' elettrica cerebrale.
3. Per l'applicazione delle indagini strumentali di flusso ematico
cerebrale si rinvia alle Linee guida di cui in premessa, approvate
dalla Consulta tecnica nazionale per i trapianti.
4. Nel caso in cui il flusso ematico cerebrale risulti assente, il
medico della struttura sanitaria e' tenuto a dare immediata
comunicazione alla Direzione sanitaria, ai sensi dell'art. 3, legge
29 dicembre 1993, n. 578.
Art. 3.
Accertamento della morte nei soggetti affetti da lesioni encefaliche
e sottoposti a trattamento rianimatorio
1. Nei soggetti di cui all'art. 2, la morte e' accertata quando sia
riscontrata, per il periodo di osservazione previsto dall'art. 4, la
contemporanea presenza delle seguenti condizioni:
a) assenza dello stato di vigilanza e di coscienza;
b) assenza dei riflessi del tronco encefalico:
riflesso fotomotore,
riflesso corneale,
reazioni a stimoli dolorifici portati nel territorio
d'innervazione del trigemino,
risposta motoria nel territorio del facciale allo stimolo
doloroso ovunque applicato,
riflesso oculo vestibolare,
riflesso faringeo,
riflesso carenale;
c) assenza di respiro spontaneo con valori documentati di CO2
arteriosa non inferiore a 60 mmHg e pH ematico non superiore a 7,40,
in assenza di ventilazione artificiale;
d) assenza di attivita' elettrica cerebrale, documentata da EEG
eseguito secondo le modalita' tecniche riportate nell'allegato 1 al
presente decreto, di cui costituisce parte integrante;
e) assenza di flusso ematico encefalico preventivamente
documentata nelle situazioni particolari previste dall'art. 2,
comma 2.
2. L'attivita' di origine spinale, spontanea o provocata, non ha
alcuna rilevanza ai fini dell'accertamento della morte, essendo
compatibile con la condizione di cessazione irreversibile di tutte le
funzioni encefaliche.
3. Nel neonato, nelle condizioni di cui al presente articolo,
l'accertamento della morte puo' essere eseguito solo se la nascita e'
avvenuta dopo la trentottesima settimana di gestazione e comunque
dopo una settimana di vita extrauterina.
Art. 4.
Periodo di osservazione
1. Ai fini dell'accertamento della morte la durata del periodo di
osservazione deve essere non inferiore a 6 ore.
2. In tutti i casi di danno cerebrale anossico il periodo di
osservazione non puo' iniziare prima di 24 ore dal momento
dell'insulto anossico, ad eccezione del caso in cui sia stata
evidenziata l'assenza del flusso ematico encefalico. In tale
condizione, il periodo di osservazione puo' iniziare anche prima di
24 ore dal momento dell'insulto anossico, di seguito alla
documentazione dell'assenza del flusso ematico encefalico .
3. La simultaneita' delle condizioni necessarie ai fini
dell'accertamento deve essere rilevata dal collegio medico per almeno
due volte, all'inizio e alla fine del periodo di osservazione. La
verifica di assenza di flusso non va ripetuta.
4. Il momento della morte coincide con l'inizio dell'esistenza
simultanea delle condizioni di cui all'art. 3, comma 1.
Art. 5.
Arresto cardiaco irreversibile durante il periodo di osservazione
1. Qualora durante il periodo di osservazione di cui all'art. 4, si
verifichi la cessazione del battito cardiaco, l'accertamento della
morte puo' essere effettuato con le modalita' previste all'art. 1.
Art. 6.
Certificazione di morte
1. Le modalita' relative alla visita del medico necroscopo e la
connessa certificazione di morte in caso di arresto cardiaco
accertato secondo quanto previsto dall'art. 1, seguono le
disposizioni contenute negli articoli 4, 8 e 9 del regolamento di
Polizia mortuaria, approvato con decreto del Presidente della
Repubblica 10 settembre 1990, n. 285. Nel caso in cui il riscontro
elettrocardiografico sia stato eseguito da un medico necroscopo, il
medesimo provvede direttamente alla compilazione del certificato
necroscopico.
2. L'accertamento della morte eseguito con le modalita' indicate
negli articoli 1, 3 e 4 esclude ogni ulteriore accertamento previsto
dall'art. 141 del regio decreto 9 luglio 1939, n. 1238,
sull'ordinamento dello Stato Civile, e dagli articoli 4, 8 e 9 del
regolamento di Polizia mortuaria soprarichiamato.
3. L'obbligo della compilazione del certificato necroscopico
previsto dall'art. 141 del suddetto regio decreto 9 luglio 1939, n.
1238, spetta, in qualita' di medico necroscopo, al medico che ha
effettuato l'accertamento secondo quanto previsto dall'art. 1, o al
componente medico legale nel collegio di cui all'art. 2, comma 5,
della legge 29 dicembre 1993, n. 578, o, in mancanza, al suo
sostituto nel predetto collegio.
4. Il presente decreto viene trasmesso agli organi di controllo per
la registrazione e sara' pubblicato nella Gazzetta Ufficiale della
Repubblica italiana.
Trascorsi quindici giorni dalla data della sua pubblicazione nella
Gazzetta Ufficiale cessera' l'efficacia del decreto ministeriale
22 agosto 1994, n 582: «Regolamento recante le modalita' per
l'accertamento e la certificazione di morte».
Roma, 11 aprile 2008
Il Ministro: Turco
Registrato alla Corte dei conti il 28 maggio 2008
Ufficio di controllo preventivo sui Ministeri dei servizi alla
persona e dei beni culturali, registro n. 3, foglio n. 220
Allegato 1
MODALITA' TECNICHE DI ESECUZIONE
DELL'ELETTROENCEFALOGRAMMA
1) Parametri strumentali.
Nell'accertamento della condizione di cessazione irreversibile di
tutte le funzioni dell'encefalo, in concomitanza con i parametri
clinici riportati in art. 3, deve essere evidenziata l'assenza di
attivita' elettrica cerebrale definita come assenza di «attivita'
elettrica di origine cerebrale spontanea e provocata, di ampiezza
superiore a 2 microVolts su qualsiasi regione del capo per una durata
continuativa di 30 minuti».
2) Metodologia strumentale analogica.
La condizione di assenza di attivita' elettrica cerebrale deve
essere accertata con la seguente metodologia:
Utilizzazione di almeno 8 elettrodi posti simmetricamente sullo
scalpo, secondo il Sistema 10-20 Internazionale, in modo da esplorare
tutte le aree cerebrali (Fp2, C4, T4, O2, Fp1, C3, T3, O1).
Le derivazioni possono essere bipolari con distanza
interelettrodica non inferiore a 10 cm e/o monopolari (con elettrodi
di riferimento biauricolare).
Le impedenze elettrodiche devono essere comprese fra 0.1 e 10
KOhms.
L'amplificazione deve essere di 2 microVolts/mm e la
calibrazione con deflessione positiva o negativa di 5 mm per un
segnale di 10 microVolts.
Nel corso della registrazione vanno utilizzate almeno due
costanti di tempo (di 0.1 e 0.3 sec.).
Durante l'esame va ripetutamente valutata la reattivita' nel
tracciato elettroencefalografico a stimolazioni acustiche e
dolorifiche.
La durata di ciascuna registrazione elettroencefalografica deve
essere di almeno 30 minuti.
Le registrazioni elettroencefalografiche vanno effettuate su
carta o su supporto digitale, al momento della determinazione della
condizione di cessazione irreversibile di tutte le funzioni
dell'encefalo e ripetute alla fine del periodo di osservazione.
3) Metodologia strumentale digitale.
Il segnale EEG, viene registrato con derivazione monopolare e
puo' essere contemporaneamente visualizzato con derivazioni bipolari
o referenziali e con montaggi diversi da quello di acquisizione.
Questo consente di superare il problema della distanza
interelettrodica di 10 cm nei bambini e nei neonati qualora le
dimensioni del capo lo ponessero., comunque il montaggio adottato per
la valutazione deve rispettare la distanza interelettrodica.
L'elettrodo di riferimento puo' essere biauricolare, oppure
intermedio fra Fz e Cz (Fz').
La modalita' di registrazione digitale richiede una frequenza di
campionamento non inferiore a 128 campioni al secondo e conversione
analogico/digitale ad almeno 12 Bit., con la programmazione del
segnale massimo in ingresso di 200 microVolts.
Si consiglia l'uso di un Filtro Antialiasing analogico.
La visualizzazione del segnale sul monitor deve essere gestita da
una Scheda Grafica con almeno 1024x 768 punti di definizione.
Nella modalita' digitale l'acquisizione del segnale e' a banda
aperta, i filtri consigliati per la visione del segnale sono:
HFF (High Frequency Filter): 70 Hz;
LFF (Low Frequency Filter): 0.5 Hz.
Le registrazioni effettuate con modalita' digitale devono essere
archiviate su supporto inalterabile magnetico od ottico in duplice
copia.
L'elettroencefalografo deve avere la possibilita' di convertire i
files delle registrazioni in un formato tale da consentire la loro
visualizzazione su ogni sistema elettroencefalografico o su personal
computer.
A differenza della modalita' di registrazione analogica, per la
registrazione digitale non si richiede la trascrizione dei tracciati
su carta. E' tuttavia raccomandato che l'elettroencefalografo
permetta la stampa dei tracciati su supporto cartaceo (anche a fogli
singoli) con una risoluzione di almeno 300 punti/inch.
4) Accorgimenti tecnici.
Poiche' artefatti provenienti dall'ambiente di registrazione e/o
dal paziente in esame possono essere responsabili di attivita'
ritmica, pseudoritmica o sporadica che si riflette su ogni elettrodo
registrante posto sullo scalpo, occorre, su di un totale di non meno
8 canali di registrazione, dedicare:
un canale di registrazione all'elettrocardiogramma, registrato
con i seguenti parametri: filtri LFF: 0.1 Hz; HFF: 10-20 Hz e segnale
massimo in ingresso di 3200 microVolts.
Un canale di registrazione dell'attivita' bioelettrica derivata
da regioni extracefaliche (es. sul dorso della mano), registrato con
i seguenti parametri strumentali: filtri LFF: 0.5 Hz; HFF: 70 Hz e
segnale massimo in ingresso di 400 microVolts
Qualora sia necessario e' utile sospendere momentaneamente il
funzionamento degli apparati di rianimazione e di monitorizzazione.
In caso siano presenti artefatti muscolari di grado tale che
possano mascherare l'attivita' cerebrale sottostante o di simularla,
creando quindi problemi di interpretazione, si consiglia di ripetere
la registrazione dopo somministrazione di farmaci ad attivita'
ultrabreve che bloccano la funzionalita' della placca neuromuscolare.
5) Personale addetto.
L'esecuzione delle indagini elettroencefalografiche deve essere
effettuata da tecnici di neurofisiopatologia sotto supervisione
medica.
6) Osservazioni finali
Allorche' la valutazione dell'assenza di attivita' elettrica
cerebrale sia inficiata da elementi artefattuali documentati ed
ineliminabili si puo' fare ricorso ad indagini di flusso ematico,
secondo le linee guida per l'applicazione degli accertamenti del
flusso ematico encefalico.
I potenziali evocati somatosensitivi ed acustici a breve latenza
possono essere valutati in aggiunta alla metodologia succitata,
secondo le raccomandazioni della Federazione Internazionale di
Neurofisiologia Clinica (1999), tradotte e pubblicate dalla Societa'
Italiana di Neurofisiologia Clinica (2002). Essi possono essere
eseguiti nella fase di diagnosi di morte, quale complemento
dell'indagine elettroencefalografica, specie in presenza di fattori
concomitanti di grado tale da interferire sul quadro clinico
complessivo, ma non costituiscono una valutazione alternativa al
rilievo del flusso ematico cerebrale.