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Direzione Centrale
Prestazioni Temporanee
Coord. Gen. Sanitario
Prestazioni Temporanee
Direzione Centrale
Risorse Umane
Circolare n. 7
Ai Dirigenti centrali e periferici
Ai Coordinatori generali, centrali
e periferici dei Rami professionali
Ai Primari Coordinatori generali e
Primari Medico legali
Ai Direttori dei Centri operativi
e, per conoscenza,
Al Presidente
Ai Consiglieri di Amministrazione
Ai Presidenti dei Comitati regionali
Ai Presidenti dei Comitati provinciali
Attivita' di controllo sanitario attraverso le liste
speciali dei medici.
Direzione Centrale
Prestazioni Temporanee
Coord. Gen. Sanitario
Prestazioni Temporanee
Direzione Centrale
Risorse Umane
Roma, 5 gennaio 1995 Ai Dirigenti centrali e periferici
Circolare n. 7 Ai Coordinatori generali, centrali
e periferici dei Rami professionali
Ai Primari Coordinatori generali e
Primari Medico legali
Ai Direttori dei Centri operativi
e, per conoscenza,
Al Presidente
Ai Consiglieri di Amministrazione
Ai Presidenti dei Comitati regionali
Ai Presidenti dei Comitati provinciali
Oggetto: Attivita' di controllo sanitario attraverso le liste
speciali dei medici.
Nel quadro delle iniziative assunte per il miglioramento
qualitativo dei processi e dei servizi nell'area sanitaria delle
prestazioni temporanee e' emersa la necessita' -anche su
indicazione dei Primari delle Sedi- di univoci indirizzi in
merito all'attivita' nel settore "malattia", con particolare
riferimento alle visite mediche di controllo (VMC) sanitario,
individuato dalla costante giurisprudenza quale mezzo per il
contenimento del fenomeno dell'assenteismo.
1) - Controlli da eseguire
Come e' noto, secondo quanto gia' stabilito nell'ambito
dell'accordo decentrato di Ente 1994, un rapporto corretto tra
numero di certificati esaminati e numero di controlli eseguiti
(compresi quelli richiesti dai datori di lavoro) deve attestarsi
intorno al 20%. Tale indice (che ovviamente non costituisce uno
standard giornaliero, ma riferito ad un piu' ampio periodo
-indicativamente un mese) dovra' pertanto essere ritenuto da
parte delle Sedi quale parametro valido, tenendo naturalmente
conto di situazioni locali o contingenti, sia riferite a fatti
sanitari (es. epidemie, incrementi di morbilita' dovuti a normali
fattori stagionali) sia ad aspetti generali (aree a "rischio":
es. settori a pagamento diretto) che possono o devono
giustificare scostamenti, di massima temporanei, dai valori
percentuali indicati.
Tali scostamenti sono, in sostanza, da prevedere per evitare
comportamenti che possano essere giudicati, con ricadute negative
sull'immagine dell'Istituto, di inutile fiscalita' o, viceversa,
di eccessiva permissivita'.
Qualora la consistenza della lista non consenta
l'effettuazione di visite di controllo in numero sufficiente
rispetto agli standard prefissati e' ammesso, in via eccezionale
e del tutto temporanea, e nelle more dell'adeguamento delle liste
suddette o della diversa regolamentazione del servizio, di
elevare a 6 il numero massimo di visite giornaliere eseguibili da
ciascun medico, 3 per ogni fascia di reperibilita'.
Resta comunque fermo che le visite di controllo richieste
dalle aziende dovranno essere sempre effettuate. In caso di
assoluta indisponibilita' dei medici di lista, per rispettare i
termini temporali stabiliti dalla legge 638/1983, si dovranno
utilizzare i medici dipendenti della Sede indicati dal Primario,
per evitare che la mancata esecuzione delle richieste di cui
trattasi - da eseguire comunque, nell'ambito dei compiti
d'ufficio, - esponga l'Istituto a responsabilita' per omissione
di atti dovuti.
Ai medici dipendenti verranno rimborsate le spese
chilometriche secondo la normativa vigente e, nel caso in cui
l'attivita' di controllo venga espletata al di fuori dell'orario
ordinario di lavoro, saranno erogati i compensi previsti per lo
svolgimento dell'attivita' straordinaria.
Si ritiene inoltre di dover chiarire che, nei casi in cui il
medico di sede, iscritto nella lista speciale e inserito nella 2
fascia della medesima (v. circ. n. 2747.O..../122 del 9.5.1993,
parte 3 , n. 4), sia utilizzato per i controlli di malattia, in
carenza di medici della prima fascia, il medesimo venga
compensato secondo la tariffa prevista dal D.M. in vigore: si
richiamano espressamente sull'argomento le istruzioni impartite
con circolare n. 158 del 14.7.1990, terz'ultimo cpv., a proposito
del "rispetto prioritario delle esigenze di servizio e della
piena funzionalita' del settore oltre che dell'orario di
lavoro", nonche' della restituzione dell'eventuale debito orario.
In presenza di temporanee carenze di medici si suggerisce al
Gabinetto diagnostico di evidenziare separatamente i nominativi
dei lavoratori per i quali l'esigenza del controllo si manifesta
maggiormente. Si sottolinea che "l'esigenza" suddetta non dovra'
essere riportata sul certificato di malattia per non
pregiudicarne la lettura ottica.
2) - Criteri di determinazione delle V.M.C.
Circa i criteri di individuazione dei singoli casi da
sottoporre a controllo, premesso che i periodi di congrua
convalescenza successiva a ricoveri ospedalieri di una certa
rilevanza, presupponendo una incapacita' spesso oggettiva ed
indipendente dall'attivita' lavorativa specifica, in genere non
abbisognano di approfondimenti medico-legali tali da giustificare
richieste di visite di controllo d'ufficio, si indicano le
situazioni che, di massima, andrebbero tenute sotto piu' attenta
osservazione: in particolare, a titolo ovviamente
esemplificativo, le prognosi troppo lunghe o troppo brevi
rispetto all'infermita' denunciata; diagnosi basate su elementi
"soggettivi" non facilmente obbiettivabili; altre particolari
situazioni "a rischio", anche di carattere non sanitario,
individuali o collettive (es.: ferie, cessazione rapporto di
lavoro), direttamente valutabili a livello di Sede.
Con riferimento alle prognosi "troppo brevi" o comunque alla
certificazione pervenuta o esaminata in prossimita' od oltre la
scadenza della prognosi, la circostanza non esclude la
possibilita' -specie in casi di ripetute certificazioni di breve
durata nell'ambito di unico episodio morboso- di disporre una
visita di controllo, nella presunzione che possa successivamente
essere notificata ulteriore continuazione di malattia.
In tale evenienza sara' opportuna la sistematica preventiva
richiesta di conferma presso il datore di lavoro circa il
perdurare dell'assenza. Nel caso di impossibilita' di tempestivi
contatti con l'azienda, si potra' comunque procedere all'invio
della visita di controllo, se il caso lo richiede.
Nelle ipotesi suddette, come e' ovvio, non sara' completata,
in sede di preintestazione del referto di controllo, la voce,
esistente sul modulo, relativa alla scadenza della prognosi
indicata dal curante. Il caso dovra' peraltro essere oggetto di
specifica illustrazione da parte del responsabile del gabinetto
diagnostico nei confronti del medico di lista incaricato.
Analoghe iniziative di illustrazione dei casi da sottoporre
a controllo saranno, anzi, da sviluppare anche per altre
situazioni, secondo valutazioni del Primario responsabile.
Al di fuori di illustrazioni individuali, saranno comunque
periodicamente convocate riunioni con i medici di lista per
ulteriori chiarimenti ed approfondimenti medico legali ed
operativi.
3) - Efficacia dei controlli
E' evidente che nella disposizione dei controlli vadano
perseguiti quei criteri di efficacia che devono finalizzare
l'azione di qualsiasi amministrazione, pubblica o privata.
Pertanto, pur senza perseguire, come detto,una eccessiva
fiscalita', i medici delle liste dovranno essere sensibilizzati
opportunamente, ricordando che il Decreto interministeriale
15.7.1986, lungi dall'abilitare i medici di controllo alla sola
"conferma" della prognosi, prevede esplicitamente, all'art. 6, la
possibilita' di assegnare prognosi, comprendendo quindi, con
cio', la loro riducibilita' (eventuali pronunce difformi della
giurisprudenza non sono da ritenersi prevalenti: in ogni caso si
ribadisce quanto a suo tempo precisato circa la necessita' che
eventuali mutamenti di indirizzo facciano seguito a precise
disposizioni di questa Direzione Generale).
Con riferimento al riacquisto della capacita' lavorativa si
precisa pure che, di norma, verificata la guarigione, il
lavoratore deve essere "avviato al lavoro" il giorno successivo,
ancorche' la prognosi del curante risulti in tal modo ridotta
anche di un solo giorno e pure se l'avviamento al lavoro cada in
una giornata non lavorativa (come e' noto per talune categorie di
lavoratori i giorni festivi sono indennizzabili e per determinate
lavorazioni sono praticati "turni", anche festivi).
Si precisa inoltre che e' possibile da parte del medico di
controllo esprimere un giudizio di "inesistenza" della patologia
denunciata ovvero di "compatibilita'" della stessa con il lavoro
specifico; cio' specialmente quando la verifica fa seguito ad una
precedente visita di controllo conclusa con un avviamento al
lavoro disatteso dal lavoratore. Ovviamente il ricorso alle
suddette formule deve ritenersi eccezionale, considerate le loro
delicate implicazioni; in tal caso sara' opportunamente adattata,
a cura del medico, la dicitura esistente sul modulo di referto.
Qualora nonostante gli interventi suddetti, continuino ad
essere riscontrati, a livello di qualche medico di controllo,
atteggiamenti di acritico, costante avallo dell'operato dei
medici di base, non giustificati cioe' da obbiettivi riscontri,
alla oggettiva inutilita' per l'Istituto di una simile azione di
verifica non potra' non corrispondere una conseguente oggettiva
impossibilita' per l'Istituto stesso di giustificare l'ulteriore
prosecuzione dell'utilizzo dell'opera dei sanitari in questione.
Comunque in tale ipotesi la linearita' dell'azione
amministrativa impone che la conclusione che precede faccia
seguito ad una valutazione della complessiva attivita'
dell'interessato ed a precise, precedenti personali contestazioni
e indicazioni operate dalla Sede.
Con l'occasione si fa presente che non appare neppure
necessario mantenere nelle liste speciali sanitari che risultino
solo saltuariamente disponibili o reperibili per eseguire le
visite di controllo: al "rifiuto" previsto dall'art. 9 del citato
decreto puo' infatti considerarsi equiparata la ripetuta,
constatata impossibilita' di assegnare al medico i controlli, con
la conseguenza che, operata la prevista formale diffida, il
medico potra' essere cancellato dalla lista ove persista il
predetto inadempimento.
Si ricorda che sui sopra indicati provvedimenti sara'
opportuno acquisire il parere della Commissione di coordinamento,
istituita in ciascuna provincia per la soluzione delle
problematiche della formazione e gestione delle liste, -parere
peraltro non vincolante, in quanto nemmeno previsto dalle norme-
opportunamente motivando l'eventuale dissenso.
Per un monitoraggio dell'efficacia dell'attivita' di
controllo (indici di avviamento al lavoro, di riduzione o di
conferma prognosi, ecc.) da parte dei singoli sanitari e' di
ausilio il raggruppamento per medico di copia del referto di
controllo (v. circ. n. 2747 O. ...../122 del 9.5.87, parte I par.
4). La conservazione dei fascicoli cosi' costituiti va limitata
al periodo di incarico. La documentazione ivi inserita potra'
comunque essere eliminata annualmente, previe sintetiche
annotazioni del gabinetto diagnostico circa l'attivita' svolta
dal medico e fatti salvi i precedenti significativi che abbiano
comportato eventuali giudizi critici.
4) - Modulistica
Sul modulo di referto di controllo dovranno, se possibile,
essere indicati da parte della Sede il n. di telefono
dell'interessato rilevato dal certificato e, nell'apposito
spazio, la diagnosi del curante. In fase di revisione della
procedura automatizzata sara' prevista l'intestazione anche di
tali dati. A cura del medico di controllo sara' invece apposto il
numero nosologico della infermita' riscontrata: a tale scopo
ovviamente dovra' essere fornita ai medici delle liste la
codificazione da utilizzare.
Con l'occasione si ribadisce che la codificazione nosologica
sul certificato medico di malattia, costituisce adempimento di
competenza primaria del medico di base.
Tuttavia, rilevata la necessita' di un "data base" completo
anche in senso diagnostico al fine di operare al meglio in campo
previdenziale, si conferma che in assenza della predetta
codificazione da parte dei medici "di famiglia" -che comunque si
auspica superabile attraverso opportuni interventi nelle
specifiche sedi sia centrali che periferiche (queste ultime da
effettuare a cura delle Sedi Regionali)- l'apposizione del numero
nosologico deve essere operata dal medico INPS sulla casella
appositamente prevista.
5) - Visite ambulatoriali di controllo
L'assicurato che non accetti l'esito della visita di
controllo deve essere contestualmente invitato dal medico di
lista -che lo annotera' esplicitamente sul referto, con
controfirma dell'interessato- a visita ambulatoriale presso il
G.D. dell'INPS per il primo giorno utile successivo.
A tal fine il Primario responsabile della Sede e' incaricato
di impartire opportune istruzioni, a seconda della situazione
locale, perche' la consegna dei referti avvenga in tempi e
localita' utili per la disponibilita' del materiale o sua copia
(es. fax) al momento della visita ambulatoriale di controllo.
Considerato che il vigente decreto interministeriale, pur
attribuendo la decisione definitiva delle controversie
medico-legali al "coordinatore sanitario", della Sede, non
impedisce deleghe allo scopo, per consentire, se necessario in
relazione a situazioni particolari, l'adempimento di tali compiti
ad altri medici dell'Istituto, e' necessario che il Primario
medico legale della SAP rilasci formale delega, anche generale,
ad uno o piu' medici da lui designati, curando ovviamente
l'omogeneita' degli indirizzi.
Sull'argomento si sottolinea che l'eventuale conferma in
tale sede del giudizio prognostico, gia' rilasciato dal medico di
controllo, non da' titolo alla indennita' economica di malattia
per i giorni eccedenti la data di cessazione dell'incapacita' al
lavoro riconosciuta dal medico di lista.
6) - Reperimento assicurato
Frequentemente le visite di controllo non vengono
materialmente effettuate per irreperibilita' dell'assicurato.
E' noto come la giurisprudenza riconosca in capo al
lavoratore l'onere di cooperare fattivamente per consentire
l'effettuazione delle visite di controllo.
Va quindi nuovamente sottolineato agli assicurati, con
efficaci mezzi di comunicazione, che deve essere loro cura -ad
evitare che l'irreperibilita' si traduca in non indennizzabilita'
della malattia- fornire tutti gli elementi utili in relazione sia
alla caratteristica dei luoghi (es.: complessi edilizi formati da
molteplici scale e/o palazzi; "frazioni" o "localita'" sfornite
di indicazione di vie e n civico; ecc.) o alle indicazioni sulle
abitazioni (es.: mancanza del nominativo sul campanello o
esistenza di nominativo diverso), non potendo in tali circostanze
essere ritenuta sufficiente una indicazione generica, anche se
corrispondente alle risultanze anagrafiche.
Si ribadisce peraltro a tale proposito che, pur non essendo
richieste al medico di controllo indagini di particolare impegno
nell'individuazione dell'abitazione degli assicurati, e' tuttavia
necessario che in tali situazioni adoperino quanto meno la comune
diligenza, cioe' quella cosiddetta "del buon padre di famiglia",
effettuando le dovute ricerche, di cui sara' presa sintetica
annotazione sul modulo di referto, per eventuali future
contestazioni.
7) - Omogeneizzazione dei criteri giustificativi delle assenze a
visita di controllo
Le Sedi Regionali sono invitate a coordinare l'attivita'
della SAP anche sul particolare aspetto in epigrafe in modo che
gli indirizzi applicativi siano per quanto possibile uniformi.
Dal canto suo questa Direzione Generale fornira'
periodicamente informative sui criteri seguiti dal Comitato
Amministratore in sede di decisioni sulle sospensive ex art. 46
legge 88/89.
Considerato poi che frequentemente le motivazioni
giustificative delle assenze addotte dai lavoratori coinvolgono
aspetti di ordine sanitario, appare necessaria la presenza di un
medico della Sede in occasione di sedute delle speciali
commissioni del Comitato Provinciale, allorche' vengano trattati
ricorsi aventi contenuti sanitari.
8) - Rilevazioni ai fini di controllo
Per consentire una idonea azione di coordinamento e di
verifica gestionale nel settore, tutti i dati utili al fine
oggetto delle presenti istruzioni sono assemblati in un unico (v.
msg. n. 28740 del 30.3.94) prodotto da cui e' immediatamente
rilevabile la situazione mensile relativa a:
-numero complessivo dei certificati pervenuti (rilevazione gia'
eseguita)
-numero dei controlli domiciliari eseguiti (rilevazione gia'
eseguita)
-percentuali del numero delle visite eseguite su quelle dei
certificati pervenuti (calcolo fornito dal prodotto)
-esito (riduzioni, conferme di prognosi, assenze) delle visite di
controllo domiciliari (rilevazione gia' eseguita)
-esito (conferma prognosi o riduzione prognosi) delle visite di
controllo ambulatoriali presso le USL a seguito di assenza a
visita domiciliare (nuova rilevazione).
L'indicazione, secondo le istruzioni fornite con il citato
msg. dei dati di cui all'ultimo alinea deve avvenire attraverso i
referti acquisiti dalle USL, di cui occorrera' assicurare la
sistematica rilevazione.
L'argomento induce a rilevare come sia riscontrabile da
parte delle USL -almeno per cio' che concerne le visite
ambulatoriali che facciano seguito ad una assenza del lavoratore
alle visite domiciliari eseguite dall'Istituto attraverso i
medici delle liste- una pressoche' costante conferma della
prognosi del curante. Tanto premesso e' opportuno che da parte
delle Sedi Regionali vengano operati i dovuti interventi con i
competenti assessorati regionali per una responsabile attivita'
nel settore.
Le Sedi Regionali sono invitate a vigilare per la piu'
propria realizzazione delle finalita' che si intendono
perseguire, fornendo alle SAP le opportune indicazioni per il
raggiungimento della auspicabile uniformita' di azione.
IL DIRETTORE GENERALE
TRIZZINO