SUPREMA CORTE DI CASSAZIONE
SEZIONE V PENALE
Sentenza 28 giugno – 6 settembre 2011, n. 33136
(Presidente Colonnese – Relatore Savani)
Rilevato in fatto
1. Il processo trae origine da dichiarazioni rese al Pubblico Ministero
da un paziente (Mons. Pi.Lu.GU.) che, presso il reparto di
cardiochirurgia dell'Istituto Clinico (omissis) (di seguito "(omissis)"
o "xxx"), aveva subito un intervento al cuore, di sostituzione della
valvola aortica ed applicazione di una protesi meccanica, deciso a
seguito di visita da parte del Dott. R.G., primario del reparto,
secondo il quale era necessario sostituire sollecitamente la valvola.
1.1. La denuncia del GU. dipendeva dall'aver avuto, dopo l'operazione,
plurime indicazioni sulla non necessità di un intervento così invasivo,
e comportante conseguenze di rilievo per la sua qualità di vita,
essendo costretto fra l'altro a quotidiana terapia anticoagulante.
1.2. L'indagine preliminare del Pubblico Ministero, che aveva
riguardato una serie di analoghi interventi, nonché accertamenti sulla
natura e caratteristiche del contratto del G. con l'(OMISSIS), si era
conclusa con la richiesta di rinvio a giudizio degli imputati R.G.,
G.F. e O.D., i primi due dei quali hanno chiesto il giudizio abbreviato
in relazione a diverse ipotesi di lesioni volontarie, gravi e
gravissime, contestate ai capi A), per entrambi, ed ai capi B), C), D),
E), G), H) al solo G., di omicidio preterintenzionale ascritto al G.
sub F), nonché di falso in atto pubblico (capo I) per l'ipotizzata
soppressione e nuova formazione della lettera di dimissioni del
paziente O..V..
1.3. In sostanza, in tutti i capi di imputazione riguardanti gli
interventi operatori si contestava l'esecuzione senza necessità di
interventi al cuore dei pazienti, di sostituzione o di plastica
valvolare, o altri analoghi, perché, secondo l'accusa, non ricorrevano
i presupposti/parametri universalmente riconosciuti - come sarebbe
stato accertato dagli esami strumentali e clinici effettuati da reparti
specialistici interni alla struttura (omissis) - ed era mancato un
valido consenso, per non essere stati informati i pazienti della loro
reale situazione pre-intervento e delle conseguenze permanenti che lo
stesso avrebbe comportato.
1.4. Quale evento lesivo di tali interventi si contestava l'aver
provocato lesioni personali gravi - consistite nell'alterazione
anatomica, la sternotomia, determinata dall'operazione, nella messa in
pericolo della vita della persona offesa, e nella diminuzione
funzionale dell'organismo per un periodo superiore ai 40 giorni - ai
pazienti O.S.C. (capo A), C.A. (capo B), E.F. (capo C), S.L. (capo E),
P.C. (capo G), O.V. (capo H); nonché lesioni personali gravissime al
paziente Pi.Lu.GU. (capo D), essendosi determinata a suo carico come
conseguenza all'intervento una diminuzione funzionale dell'organismo a
tempo indeterminato ed insanabile.
Al capo F) era contestato il delitto di omicidio preterintenzionale in
danno di Ce.MA., in quanto il fatto di lesioni volontarie, dipendente
dall'intervento realizzato nelle condizioni sopra indicate, avrebbe
determinato la morte del paziente a causa di infarto perioperatorio non
rilevato sino alla data delle dimissioni dalla clinica, avvenute con
infarto in atto. Il delitto di falso era contestato sub I) al G. per
avere, in concorso con altra persona non identificata, distrutto una
lettera di dimissioni dal ricovero di O.V., datata (omissis), lettera
che avrebbe recato l'evidenziazione degli esami pre-operatori
dimostrativi della non necessità dell'intervento, e formato una seconda
lettera di dimissioni, datata (omissis), consegnata al paziente, che
non conteneva la descrizione di quegli esami, ma soltanto la generica
espressione di una diagnosi di "insufficienza valvolare aortica".
2. All'esito del giudizio abbreviato, nel corso del quale, era stata
disposta perizia collegiale ex art. 441, co. 5 C.P.P., il Giudice
dell'Udienza preliminare del Tribunale di Milano, riconosciute agli
imputati le attenuanti generiche equivalenti alle aggravanti
contestate, ha dichiarato non doversi procedere per prescrizione in
relazione ai delitti di lesione volontaria contestati sub A) e C)
[pazienti C. e F.], ha assolto il G. da un'imputazione di omicidio
colposo in danno di E.V., rubricata sub L), e ne ha affermato la
responsabilità per i restanti delitti, così come a lui contestati,
condannandolo alla pena ritenuta di giustizia, nonché al risarcimento
dei danni e rifusione delle spese a favore delle parti civili, cui ha
concesso provvisionali.
3. Sull'appello del G. e del F., la Corte di Assise d'appello di Milano
ha qualificato i reati di cui ai capi B), D) e G) come lesioni
personali colpose gravi e gravissime, ex art. 590 C.P., ha dichiarato
non doversi procedere per essere i reati estinti per prescrizione,
confermando peraltro, ex art. 578 C.P.P., le statuizioni civili nei
riguardi della parte civile GU.Pi.Lu.; ha derubricato il delitto di
omicidio preterintenzionale sub F), in quello di omicidio colposo ex
art. 589 C.P., condannando il G. alla relativa pena, con i benefici di
legge, nonché alla rifusione delle spese sostenute dalle parti civili
eredi MA.; l'ha infine assolto per insussistenza del fatto dalle
imputazioni di lesioni di cui ai capi E) ed H), e da quella di falso
sub I) per non aver commesso il fatto, revocando le statuizioni civili
adottate nei confronti della parte civile O.V.
3.1. Hanno proposto ricorso per cassazione il G. - che ha anche
depositato memoria -il Procuratore generale presso la Corte d'appello
di Milano e le parti civili, eredi di O.V.
4. Il Procuratore generale presso la Corte d'appello di Milano ricorre
con riferimento all'assoluzione dell'imputato dai delitti di cui al
capo E) - p.o. S..L. al capo H) - p.o. V.O. - e dal reato di falso
continuato di cui al capo I), nonché alla derubricazione dei reati di
lesioni volontarie ed omicidio preterintenzionale, rispettivamente, nei
reati di lesioni colpose ed omicidio colposo.
4.1. Con il primo motivo deduce vizio di motivazione; afferma che la
Corte territoriale, dopo esser partita da elementi di fatto ritenuti
accertati, circa l'interesse economico del G. ad incrementare gli
interventi operatori, la non necessità degli interventi di cui
all'imputazione e l'insufficiente informazione ai pazienti -
soprattutto in merito all'esito degli accertamenti preoperatori che non
evidenziavano indicazione di intervento chirurgico - ed avere ritenuto
che la decisione di intervenire, nonostante le risultanze in senso
contrario degli esami interni e senza informazione ai pazienti, era da
far risalire al suo interesse economico all'incremento del numero di
interventi, non ne avrebbe tratto le logiche conseguenze in tema di
elemento soggettivo, finendo per sostenere che l'imputato era
sostanzialmente animato da "intento terapeutico" con un inconferente
riferimento alla sentenza della Corte di Cassazione a Sezione Unite n.
2437/08, che si era invece occupata di un caso del tutto diverso.
4.1.2. Non sarebbe corretto il ragionamento del giudice d'appello,
secondo il quale, per il ricorrere del dolo, G. oltre a volere
l'alterazione anatomica insita nella stessa operazione, avrebbe dovuto
voler procurare al paziente la malattia, intesa come menomazione
funzionale, perché trascurerebbe l'esistenza di elementi derivanti
dagli accertamenti preoperatori, comunicati al prevenuto, che
deponevano per la possibilità di opzioni alternative e che avrebbero
dovuto orientare verso una soluzione diversa dall'intervento
chirurgico, della cui possibilità non sarebbero stati avvertiti i
pazienti nell'imminenza dell'intervento.
Il prevenuto avrebbe agito con la piena consapevolezza di provocare ai
pazienti tutte le conseguenze fisiche di inutili operazioni (anche
quindi quella menomazione permanente dovuta alla sostituzione di una
valvola cardiaca) ed avrebbe accettato che ciò avvenisse pur di trame
un profitto economico.
4.1.3. Se la Corte avesse correttamente preso in esame tutti gli
elementi accertati a carico di G. e li avesse valutati nella loro
giusta concatenazione logica, non avrebbe potuto, secondo il ricorrente
Procuratore generale, che ravvisare il dolo, risolventesi nella
coscienza e volontà dell'evento lesivo conseguente ad un intervento
chirurgico eseguito non in funzione della salute del paziente, ma per
tornaconto personale, avendo l'imputato - per un interesse economico -
scientemente operato pazienti, per i quali in quel momento l'intervento
chirurgico non era necessario, senza informarli di quelle mutate
condizioni per timore di lasciarseli sfuggire.
4.2. Con il secondo motivo deduce contraddittorietà della motivazione
in quanto il giudice d'appello, mentre dava atto che era risultato un
grossolano errore dei periti nell'aver ritenuto nella loro relazione
accettabile l'intervento effettuato sul MA., quando invece era poi
emerso, ed era stato dai medesimi periti ammesso al dibattimento, che
l'indicazione per l'intervento mancava, poi non ne aveva tratto la
logica conseguenza in tema di elemento soggettivo del reato, che era
stato collegato a colpa, mentre l'esecuzione dell'intervento non
necessario, in contrasto con le indicazioni provenienti anche da chi
aveva svolto i preliminari accertamenti, avrebbe dovuto avere una
qualificazione dolosa, proprio per la connotazione di profitto che lo
contrassegnava come gli altri oggetto di indagine.
4.3. Con il terzo motivo deduce violazione di legge per l'intervenuta
assoluzione dell'imputato dal delitto di falso, per esser rimasto
ignoto l'autore della falsificazione della lettera di dimissioni, dal
momento che quest'ultima non sarebbe stata attribuibile alla mano
dell'imputato.
4.3.1.La sentenza della Corte di merito avrebbe violato i principi in
tema di concorso di persone nel reato, pur avendo riconosciuto che nel
capo di imputazione era stato contestato a G. di avere agito in
concorso con persona non identificata, insieme e d'accordo con il non
individuato autore materiale del fatto.
4.3.2. Gli stessi giudici di appello avrebbero dato conto di tutti gli
elementi indicativi del fatto che l'imputato aveva agito in modo che
quel risultato (soppressione del primo documento e compilazione del
secondo) si attuasse, avendo egli prelevato la prima lettera di
dimissioni, già in cartella e poi soppressa, ed avendo insistito
affinché fosse modificata, modifica alla quale era interessato.
4.4. Con il quarto motivo deduce vizio logico di motivazione e
violazione di legge con riferimento all'assoluzione del prevenuto per
insussistenza del fatto dai delitti lui ascritti ai capi H) - p.o. V. -
ed E) - p.o. L..
4.4.1.1 giudici d'appello avrebbero erroneamente demandato ai periti la
decisione, accogliendo le loro conclusioni sulla non inutilità dei due
interventi, con una motivazione inadeguata che non teneva conto delle
argomentazioni in senso contrario della sentenza di primo grado, della
presenza di contributi tecnici di segno diverso, e finendo quindi per
accogliere acriticamente le conclusioni del collegio tecnico, senza
tener conto che in un altro caso proprio gli stessi giudici avevano
rilevato i gravi errori commessi dai periti.
4.4.2. Per il caso V. poi, non s'era tenuto conto del fatto,
oggettivamente accertato, dell'avvenuta falsificazione della lettera di
dimissioni portante indicazioni che si ponevano in i contraddizione con
la scelta in concreto effettuata dal prevenuto di operare.
4.4.3. Vizio di motivazione si potrebbe ravvisare per il ricorrente
anche sulla questione del miglioramento delle condizioni del paziente;
circostanza che - nei casi V. e L. - avrebbe contribuito ad orientare
l'opinione dei periti circa l'accettabilità dell'intervento chirurgico
e con-seguentemente a portare all'assoluzione di G. per insussistenza
del fatto addebitatogli. Non avrebbe considerato il giudice d'appello
che i due pazienti avevano continuato, anche dopo l'operazione a
soffrire di quei medesimi sintomi manifestati prima, senza alcuna
remissione, circostanza bene evidenziata dal GUP, ma ignorata dalla
Corte.
5. Il ricorso delle p.c. eredi di O.V., che si ricollega agli ultimi
motivi del ricorso del Procuratore generale, si articola su due motivi.
5.1. Con il primo deduce insufficienza, contraddittorietà ed illogicità
della motivazione, in relazione al capo H) quanto all'assoluzione del
G. dal delitto di lesioni commesso in danno del V., avendo la Corte di
Assise d'appello ritenuto attendibili le risultanze della perizia
medica collegiale, senza considerare le risultanze della prova
dichiarativa in data 11.12.2008 (audizione dei sanitari firmatari
dell'elaborato, a cui il ricorso fa diffuso riferimento, riportando
passi della verbalizzazione dibattimentale), nonché le altre evidenze
fattuali, e nella parte in cui esclude la sussistenza dell'elemento
soggettivo del dolo, nonostante l'accertato sistema del c.d. cottimo
chirurgico, ed anche in contraddizione con altro passo della
motivazione in cui da atto della non necessità dell'intervento.
5.2. Con il secondo motivo deduce contraddittorietà e manifesta
illogicità della motivazione quanto all'assoluzione dal delitto di
falso rubricato sub I) avendo la Corte territoriale, da un lato
ritenuto dimostrato il fatto, e dall'altro ritenuto non ascrivibili
all'imputato i delitti accertati, di soppressione e falso in atti
pubblici, nonostante gli elementi probatori emersi in giudizio, anche
con riferimento alle caratteristiche dell'intervento ed alle
motivazioni che avrebbero determinato il prevenuto ad agire.
6. Ricorre per cassazione il G. in relazione all'affermazione di
responsabilità per il reato di cui all'art. 589 C.P. (capo F) ed alle
relative statuizioni civili; alla declaratoria di estinzione del reato
per prescrizione quanto ai capi A), B), C), D) e G); nonché alla
conferma delle statuizioni civili in relazione al capo D).
6.1. Con il primo motivo deduce violazione di legge quanto alla
ritenuta responsabilità per il reato di cui al Capo F), nonché mancanza
e contraddittorietà della motivazione sulla richiesta di "rinnovazione
dell'istruzione dibattimentale al fine di procedere all'esame dei
consulenti tecnici della difesa, nonché ad una nuova audizione dei
periti, quali incombenti indispensabili per una corretta valutazione
dei fatti".
6.1.1. Nell'atto d'appello era stato dedotto che tale richiesta,
rivolta al G.U.P., era stata poi totalmente ignorata dal giudice; la
Corte territoriale, sollecitata sul punto, non aveva ritenuto
l'assoluta necessità di integrazioni probatorie al fine del decidere,
ma, in seguito, nel motivare la sentenza contraddittoriamente avrebbe,
da un lato, valorizzato la perizia per essere chiara ed e-sauriente, e
dall'altro, criticato la sua debolezza argomentativa, che aveva
considerato tale da inficiarne irrimediabilmente l'univocità. Tutto
questo dopo aver manifestato la propria incompetenza in campo
medico-chirurgico.
6.2. Con il secondo articolato motivo deduce nullità della sentenza in
relazione al Capo F), quanto all'addebito di aver eseguito per colpa un
intervento chirurgico non indicato ed aver poi dimesso il paziente
nonostante un infarto in atto.
Lamenta in primo luogo la contraddittorietà della motivazione, avendo,
il giudice d'appello, da un lato affermato di aver posto a fondamento
della decisione la perizia e le conclusioni peritali, considerando
quale linea di demarcazione tra soluzione assolutoria o meno il
responso peritale in tema di necessità o inutilità dell'intervento, e,
dall'altro, ripetutamente svalutato le conclusioni dei periti, in
contraddizione con tali premesse.
6.2.1. La Corte di merito avrebbe poi più volte travisato la prova, sia
nel riportare con significative omissioni le argomentazioni dei periti,
sia nel fraintendere il senso di alcune altre, con riguardo al tema
dell'indicazione chirurgica, e da ciò sarebbe derivata un'immotivata
esaltazione degli esami ecocardiografici, nonché degli errori commessi
dai periti nel commentarli - che il ricorrente considera banali ed
ininfluenti - con la parallela, totale, obliterazione di tutti gli
elementi che concorrevano, per contro, a segnalare la correttezza
dell'indicazione chirurgica.
6.2.2. Deduce poi contraddittorietà di motivazione in merito al valore
delle linee guida in generale, e nel caso di specie, per essersi la
Corte territoriale limitata ad enunciare quanto affermano le linee
guida riguardo all'entità della dilatazione dell'aorta ascendente
indicativa della necessità di intervento, ed aver omesso di considerare
quant'altro rilevato dai periti sulla natura, funzioni e limiti delle
linee guida, in generale e specificamente trattando del caso MA.
6.2.3. Si deduce infine violazione di legge e difetto di motivazione,
con riguardo ai profili di colpa per l'infarto perioperatorio, in
considerazione sia della natura dell'intervento, sia della presenza di
una grave coronaropatia occulta che nessun esame aveva evidenziato e
che era stata riscontrata solo in sede di autopsia.
6.3. Con il terzo motivo deduce nullità della sentenza in relazione al
Capo F), quanto alla ritenuta sussistenza del nesso causale fra la
dimissione del paziente con infarto in atto e il decesso, per mancanza,
manifesta illogicità e contraddittorietà della motivazione,
travisamento della prova, emergenti anche dal raffronto tra il
provvedimento e gli atti del processo, nonché per aver trascurato le
doglianze specificatamente indicate nei motivi di appello.
6.3.1. La relazione peritale, confermata nel dibattimento, aveva
evidenziato che, sebbene l'infarto post-operatorio, il primo, non fosse
stato tempestivamente riconosciuto dai medici dell'XXX, in ogni caso il
trattamento terapeutico doveroso e necessario per affrontare quella
patologia non sarebbe stato diverso da quello effettivamente attuato,
come dimostrato dal fatto che, in seguito, all'Ospedale di XXX sarebbe
stata adottata la medesima terapia alla quale era sottoposto il MA.
all'atto della dimissione dall'XXX.
6.3.2. La Corte territoriale avrebbe disatteso tali indicazioni ritenendo la rilevanza causale della dimissione:
- per l'inaccettabilità dell'intervento del (omissis) presso la Clinica (omissis);
- per il collegamento causale fra primo infarto ed intervento;
- per la complessiva condizione di stress perioperatorio su paziente
con apparato cardiovascolare già compromesso ed in precario compenso,
sostenendo poi che non vi sarebbe stata la prova che, se fosse stato
evidenziato l'infarto in atto ed il paziente non fosse stato dimesso,
sarebbe deceduto ugualmente.
6.3.3. Il ricorrente denuncia, in tema di nesso causale, l'inconferenza
delle affermazioni della Corte di merito, il travisamento, la mancata
considerazione e la non adeguata confutazione delle specifiche
conclusioni dei periti al proposito, anche in relazione all'ipotizzata
incidenza dell'avvenuta adozione della terapia opportuna solo presso
l'Ospedale di Rho, nonché dei rilievi del gravame in ordine
all'ininfluenza del primo infarto sul successivo decesso, posto che era
emerso che il paziente era stato dimesso dall'Ospedale di XXX ed
avviato ad una struttura riabilitativa proprio per l'accertato
superamento dell'infarto, senza problemi emodinamica
6.3.4. Lamenta infine la manifesta illogicità del ragionamento della
Corte territoriale, secondo la quale, essendo la dimissione con infarto
in atto in grado di determinare l'exitus, mancherebbe la prova che
sarebbero state inutili ad impedire l'evento la tempestiva diagnosi
dell'infarto e l'adozione di terapie adeguate; rileva al proposito il
ricorrente che non sarebbe provata l'esattezza della premessa da cui
parte la Corte, la quale non avrebbe tenuto conto dell'affermazione dei
periti per cui le terapie di contrasto erano già in atto, ed inoltre
che la correttezza del ragionamento controfattuale avrebbe dovuto
imporre al giudice di dimostrare che, se il paziente non fosse stato
dimesso con infarto in atto, il decesso non si sarebbe verificato, non
il contrario.
6.4. Con il quarto motivo deduce nullità della sentenza in relazione al
Capo F) per non aver la Corte territoriale neppure preso in
considerazione le censure dell'appello in merito alla propria personale
responsabilità per la dimissione del paziente con infarto in atto,
affermata dal primo giudice senza - nelle prospettazioni del gravame -
che vi fosse stata la sia pur minima indagine volta ad accertare
l'effettiva partecipazione e la sua presenza in clinica nella fase
successiva all'intervento chirurgico, dalla data di insorgenza
dell'infarto e fino alla dimissione del paziente dalla (OMISSIS). Il
GUP aveva ritenuto che nell'immediato periodo post-operatorio s'erano
veri-ficati comportamenti colposi di più persone e certamente del
primario, la cui responsabilità sarebbe stata data per scontata per una
sorta di responsabilità oggettiva, in violazione dell'art. 27 della
Costituzione.
6.5. Con il quinto articolato motivo deduce nullità della sentenza in
relazione al Capo F), quanto all'asserita sussistenza di un movente
economico, per violazione di legge, contraddittorietà e manifesta
illogicità della motivazione e travisamento della prova, emergenti dal
testo e dal raffronto tra il medesimo e gli atti del processo, nonché
per omessa considerazione delle doglianze specificatamente indicate nei
motivi di appello.
6.5.1. Quanto ai pretesi termini del contratto intercorrente fra il Dr.
G. e l'Istituto Clinico (omissis) ed alla ritenuta sussistenza del c.d.
movente economico, la Corte d'Assise d'Appello, pur non concordando con
il primo giudice sulla rilevanza, quanto all'elemento soggettivo, del
trattamento economico del prevenuto, ha ritenuta confermata, sulla base
delle dichiarazioni del teste ME., l'esistenza di quello che viene
definito cottimo della cardiochirurgia, riportando a tale movente la
decisione di procedere ad interventi non altrimenti giustificabili; con
specifico riferimento al caso MA., la sentenza avrebbe identificato la
colpa del prevenuto in un'asserita "forzatura" dell'indicazione
chirurgica, derivante da pretesa negligente valutazione dei presupposti
dell'intervento, "probabilmente a causa del movente economico".
6.5.2. Secondo il ricorrente, la Corte territoriale avrebbe in parte
travisato il testo ed in parte omesso di considerare le dichiarazioni
del ME.- alle quali pure aveva ricondotto la prova dell'esistenza di
quel sistema di compenso, considerato alla base delle decisioni di
procedere ad interventi non necessari - e da ciò sarebbe dipeso anche
il travisamento dell'esito di prova delle stesse dichiarazioni,
sull'ammontare e soprattutto sulla composizione degli emolumenti
relativi agli interventi, non essendosi considerato che in realtà gli
incrementi retributivi sarebbero stati collegati solo agli interventi
realizzati al di sopra del limite dei 600 annui, con minima incidenza
sul totale.
6.5.3. Illegittimamente e contraddittoriamente poi la Corte
territoriale avrebbe sostenuto che la difesa non aveva offerto "la
minima prova documentale" del fatto che il bonus di Euro. 500,00 a
intervento riguardasse i soli interventi a carico del SSN, ulteriori
rispetto ai primi 600, omettendo di considerare che spetta all'accusa
l'onere della prova dei fatti costitutivi della responsabilità.
6.5.4. Deduce poi travisamento della prova, nonché difetto ed
illogicità della motivazione, riguardo al fatto che il contratto in
essere fra il G. e l'XXX avrebbe inevitabilmente indotto il
cardiochirurgo ad eseguire colposamente, in mancanza dei necessari
presupposti, l'intervento praticato al MA. di cui al Capo F) e gli
interventi chirurgici di cui ai Capi A), B), C), D) e G).
Sostiene che la Corte territoriale sarebbe partita dalla premessa, non
riscontrata e smentita, che al primario spettassero almeno Euro
300.000,00 (in ragione di Euro 500,00 ad intervento) qualora gli
interventi praticati presso la Cardiochirurgia avessero superato il
numero di 600 all'anno, e che tale pratica avrebbe comportato di per sé
"le inevitabili emerse forzature di una indicazione chirurgica spesso
non necessaria"; inoltre il giudice d'appello nella valutazione
complessiva della situazione sarebbe incorso in travisamento delle
dichiarazioni testimoniali, posto che nessun teste avrebbe dichiarato
che presso l'(omissis) vi era stata in quel periodo una particolarmente
intesa attività di cardiochirurgia, in assenza peraltro di accertamenti
sull'intensità di un'attività del genere presso altre comparabili
strutture ospedaliere.
6.5.5. Contesta quale illogica e apodittica, perché basata sulla tesi
che il contratto in quanto tale comportasse l'effettuazione di
interventi chirurgici non necessari, l'affermazione della Corte di
merito secondo cui l'intensa attività della cardiochirurgia non sarebbe
spiegabile se il compenso di Euro 500,00 cadauno fosse stato
commisurato soltanto agli interventi che superavano la soglia dei 600
annui, numero di operazioni retribuite dal c.d. fisso mensile, perché
"allora G. avrebbe posto in essere interventi, in parte ritenuti non
necessari e non previsti in base alle condizioni cliniche dei pazienti,
rischiando la propria credibilità professionale, soltanto per ottenere
il compenso di 4.000 Euro complessivi, corrispondenti agli 8 interventi
oggetto del processo". Evidenzia il ricorrente che con tale
ragionamento la Corte finirebbe di fatto per concordare con la difesa,
secondo cui, oltre a non esservene prova, un movente economico nel
concreto caso di specie "non si spiegherebbe".
6.5.6. Anche il ragionamento della Corte di merito - che non dovrebbe
deporre in senso contrario il numero limitato di interventi esaminati,
considerata la complessità e la difficoltà delle relative indagini nei
soli casi oggetto di procedimento - sarebbe viziato, sia per non aver
considerato che per tutti gli altri interventi non era stato in
concreto provato che non fossero stati correttamente decisi ed
eseguiti, sia per l'inesistenza di una responsabilità per mera
esecuzione di interventi (asseritamente) non necessari, sia per aver
omesso di ricordare, in sentenza, che l'indagine, in realtà, aveva
riguardato 30 interventi, con il conseguente travisamento della prova
per omissione anche con riferimento alle ulteriori risultanze
istruttorie da cui sarebbe risultato che la ricerca di casi sospetti -
puntigliosamente effettuata nell'interno stesso della struttura con
accesso agli archivi informatici dell'istituto - non aveva portato alla
denuncia di un numero di interventi sospetti superiore ai 30 portati
all'attenzione della Procura della Repubblica, così che si
manifesterebbe ancor di più l'insostenibilità logica del, peraltro
sfornito di prova, movente economico, a fronte di una quantità del
tutto irrisoria di interventi.
6.5.7. Deduce illogicità della motivazione dove aveva sostenuto che
l'intervento sul MA. era stato determinato da motivazioni economiche,
non essendo dato comprendere perché avrebbe dovuto affrontare un
intervento complesso, che, pur comportando due distinte attività,
sull'aorta e sulla valvola, sarebbe sempre stato conteggiato come uno
solo, laddove avrebbe potuto realizzare il preteso interesse economico
eseguendo, anziché un solo intervento (Bentall), due distinti
interventi quali l'immediata sostituzione dell'aorta ascendente e, in
un secondo tempo, la sostituzione della valvola, oppure dedicandosi ad
interventi meno impegnativi (by-pass, ecc.).
6.6. Con il sesto motivo deduce nullità della sentenza quanto alla
declaratoria di estinzione del reato per prescrizione relativamente ai
capi B), D) e G) e alla conferma della declaratoria di estinzione per
prescrizione dei reati di cui ai capi A) e C) già pronunciata dal
G.U.P., per violazione di legge in quanto il giudice d'appello,
riqualificati i reati come lesioni colpose, avrebbe dovuto dichiarare
l'improcedibilità dell'azione penale per mancata presentazione della
querela in tutti i casi, meno quello relativo al GU., per il quale la
querela sarebbe stata tardivamente proposta.
6.7. Con il settimo motivo deduce nullità della sentenza per violazione
di legge e vizio di motivazione, quanto al proprio proscioglimento per
non aver commesso il fatto dal reato di falso rubricato sub I), in
particolare perché la Corte territoriale non avrebbe tenuto conto dei
rilievi dell'appello sull'insussistenza dei fatti ascrittigli.
6.7.1. Si sarebbe trattato della distruzione di un documento non
qualificabile come lettera di dimissione (e la Corte non avrebbe neppur
mostrato di considerare le argomentazioni dell'appello sulle carenze di
quel documento, esistente in cartella ben 3 giorni prima della data di
effettiva dimissione, e privo di una serie di necessarie indicazioni);
quanto alla seconda lettera di dimissione la Corte di merito non
avrebbe considerato che il falso ideologico era stato contestato con
riferimento all'indicazione di diagnosi di "insufficienza valvolare
aortica" formulata per il V., diagnosi indubitabilmente corretta e
correttamente riportata.
Peraltro la Corte territoriale si sarebbe contraddetta nel ritenere che
il falso fosse stato realizzato per coprire l'inutilità di un
intervento, che lo stesso giudice d'appello su indicazione dei periti
aveva ritenuto opportunamente eseguito, tanto che sull'ipotesi di
lesioni aveva pronunciato assoluzione.
7. Con successiva memoria, depositata in termini, il G. deduce, riguardo all'impugnazione del Procuratore generale, che:
7.1. - l'insistenza nel sostenere l'esistenza di un movente economico,
che avrebbe ispirato la sua condotta per tutti gli 8 casi oggetto di
processo, fra loro totalmente scollegati in quanto verificatisi
nell'arco di cinque anni e disseminati fra migliaia di interventi
cardiochirurgici, assolverebbe alla funzione di supplenza degli
elementi costitutivi del reato, che difetterebbero, così come
difetterebbe la prova soprattutto nei casi MA. e V., laddove si
pretenda di confutare le conclusioni peritali; vengono ripercorse le
argomentazioni già sviluppate al proposito nel ricorso sul travisamento
delle dichiarazioni del ME., e contestata la ritenuta inapplicabilità
dei principi fissati con la sentenza 2437/08 delle S.U., soprattutto
sul concetto di malattia in riferimento all'attività medico-chirurgica
ed all'elemento soggettivo del reato; il Procuratore generale, che
utilizzerebbe indebitamente il preteso movente economico come elemento
di collegamento di otto fatti sporadici e totalmente autonomi,
altrettanto indebitamente eleverebbe il movente ad elemento costitutivo
del reato, pretendendone una coincidenza con il dolo, considerato
invece dalla Corte territoriale, sempre erroneamente per il ricorrente,
quale "motore" della colpa;
7.2. - il ricorso dell'accusa si baserebbe anche sul travisamento delle
conclusioni peritali in tema di consenso informato, essendosi sostenuto
che secondo gli accertamenti svolti dai periti non sarebbero state
fornite notizie né su eventuali opzioni alternative, né specialmente
sui risultati positivi degli esami pre-operatori, ciò in contrasto con
il contenuto della sentenza impugnata, laddove vengono riportati i
diversi passi della relazione peritale in tema di consenso informato,
nei quali i periti non si esprimono in termini di certezza, ma solo di
dubbio;
7.3. - sarebbe infondato il rilievo dato, per contrastare l'indicazione
chirurgica nel caso MA., agli asseriti gravi "errori" peritali (sulla
entità della dilatazione della aorta, quale risultante da una
ecocardiografia, nonché sulla datazione del medesimo esame
ecocardiografico) per la cui irrilevanza sulle conclusioni peritali,
quali ribadite dai periti stessi all'udienza dell'11/12/2008, si
riporta alle argomentazioni del ricorso, aggiungendo che l'indicazione
chirurgica sarebbe confermata, oltre che dagli accertamenti dei periti,
da quelli, di particolare rilievo perché consistenti anche in una TAC,
eseguiti prima dell'intervento presso l'Ospedale di XXX, a seguito dei
quali il cardiologo di fiducia del paziente ne aveva consigliato il
ricovero presso PICH al fine di procedere chirurgicamente, posto anche
che le evidenze degli esami clinici non deponevano per alterazioni a
carico delle coronarie, di rilievo ed ostative all'intervento;
7.4. - le argomentazioni del Procuratore generale, quanto al
proscioglimento per insussistenza del fatto dai reati di cui ai Capi H)
(caso V.) ed E) (caso L.), sarebbero palesemente inidonee allo scopo
nella parte in cui tornano ad invocare i presunti macroscopici errori
peritali del caso MA., nonché le gravissime accuse di parzialità dei
periti, che determinerebbero il denunciato vizio logico di motivazione
per aver aderito la Corte di merito alle conclusioni peritali,
ritenendo giustificati e con esito favorevole gli interventi in
questione; la memoria si riferisce poi, sia sull'attendibilità delle
conclusioni peritali, sia sul positivo esito degli interventi, alle
argomentazioni sviluppate nel ricorso, che ripercorre;
7.5. - mancherebbero gli elementi per il ricorrere dei contestati
delitti di falso ed in ciò vengono richiamati i motivi svolti in
ricorso sull'inattendibilità del teste m., sull’irrilevanza (posto che
l'indicazione chirurgica dipendeva da altra severa patologia al
ventricolo sx) dell'indicazione o mancata indicazione, nella lettera di
dimissione del (omissis), dell'entità dell'insufficienza valvolare.
Radicalmente errato sarebbe poi il fondamento dell'accusa in questione,
individuato nel supposto interesse del G. al falso che sarebbe stato
commesso, nelle due modalità contestate, per occultare l'indicazione
che gli esami preoperatori eseguiti in (omissis) - segnatamente
l'ecocardiogramma - "dimostravano la non necessità dell'intervento
chirurgico", laddove risulterebbe proprio dal contenuto della seconda
lettera di dimissione che, non riportando, come da accusa, il referto
dell'ecocardiogramma effettuato in (omissis), non aveva riportato
anche, e proprio, il dato relativo alla severa disfunzione del
ventricolo sinistro, determinante, secondo i periti e la Corte
d'appello, per il giudizio di correttezza dell'indicazione chirurgica,
omissione quindi a cui il G. non avrebbe avuto alcun interesse.
Ritenuto in diritto
8. La sentenza della Corte di Assise d'appello Milano viene
fondatamente attaccata da opposte direzioni con argomentazioni che
inducono il Collegio a ritener necessaria una generale rivalutazione
della vicenda da parte del giudice di merito.
8.1. Uno dei tratti caratteristici della vicenda per cui si procede, e
che ha contrassegnato l'impostazione accusatoria e le valutazioni dei
giudici del merito, è quello dell'esistenza del ed "movente economico",
che avrebbe caratterizzato l'attività del G. presso la clinica
(omissis) .
Afferma la sentenza impugnata che il presupposto dell'accusa è il c.d.
cottimo della cardiochirurgia, la cui esistenza il giudice d'appello
ritiene confermata anche all'esito del giudizio di impugnazione.
In sostanza, l'attività operatoria del G. sarebbe stata condizionata
dalla necessità di superare un certo numero di interventi annui per
potersi garantire un rilevante incremento del compenso pattuito con
l'Istituto.
In vista di quell'obiettivo, il primario avrebbe considerato preminente
su ogni altra valutazione, di necessità terapeutica e di generale
opportunità per le condizioni del malato, quella di eseguire interventi
operatori, del tipo e dell'impegno per il paziente di quelli tipici
della cardiochirurgia, mettendo così in atto vere e proprie azioni
lesive che avrebbero perso ogni connotazione di intervento a vantaggio
della salute delle persone che si erano affidate alle sue cure.
8.1.2. Il ricorso del Procuratore generale fonda la sua critica alla
sentenza del giudice d'appello sull'impossibilità di configurare come
solo colposo l'atteggiamento di chi abbia operato, peraltro effettuando
interventi non considerati necessari, mosso dalla precisa e preminente
volontà di realizzare una particolare utilità economica, quale quella
sopra evidenziata. Critica che il Collegio non potrebbe ritenere
infondata, tanto più che la sentenza impugnata non riesce adeguatamente
a chiarire la compatibilità di un atteggiamento consapevolmente volto a
procurarsi con l'attività di chirurgia un mero utile economico, con un
ritenuto atteggiamento solo colposo.
Da ciò deriva come sia centrale, nella valutazione della tenuta della
sentenza, la correttezza o meno del accertamento sull'esistenza in
concreto di quello che è stato definito come cottimo della
cardiochirurgia.
Al proposito non si può prescindere da taluni rilievi che il prevenuto
ha mosso alla correttezza della ricostruzione dei fatti delle sentenze
di merito.
8.1.3. La Corte di merito ha tratto la convinzione, dalla deposizione
del dr. ME., che il G. percepisse un compenso fisso di Euro 25.000,00
mensili, corrispondenti ad Euro 325.000,00 annui (12 mensilità +
tredicesima), in relazione al rapporto di lavoro dipendente con
l’(omissis) e che, in più, esistesse un contratto - accordo verbale, in
forza del quale, raggiunta la soglia di 600 interventi all'anno, ogni
intervento sarebbe stato compensato con l'importo di Euro 500,00
cadauno, per un totale di almeno ulteriori Euro 300.000,00 annuali, e
possibilità di ulteriore aumento del compenso se il numero degli
interventi si fosse ancora incrementato.
Ha ritenuto la Corte territoriale, sulla base delle considerazioni di
cui sopra, che il guadagno annuale del G., in forza dei rapporti di
lavoro dipendente ed a cottimo in corso con la clinica (omissis), si
aggirava almeno su Euro 625.000,00, circa, sulla base di un numero di
soli 600 interventi, ma che era destinato ad incrementarsi in ragione
degli ulteriori interventi che venissero (come sempre risultato in
concreto) eseguiti in aumento rispetto a quel numero. Il ricorrente G.
ha tuttavia denunciato il travisamento testuale delle dichiarazioni del
teste ME., particolarmente qualificato perché con funzioni di
Responsabile delle Risorse Umane dell'Istituto, il quale aveva
partecipato alla redazione del contratto originale con il G. e ne aveva
seguito gli sviluppi.
L'art. 606 lett. e) C.P.P., nel testo risultante dalle modifiche di cui
all'art. 8 della legge 46 del 2006, consente alla Corte di valutare
l'incidenza del preteso omesso esame da parte del giudice d'appello di
dichiarazioni del teste ME. contenute nel verbale del 14 marzo 2005 che
il ricorrente riporta integralmente, e puntualmente, come accertato dal
Collegio. Dalla denuncia del ricorso emerge che la Corte di merito:
- ha omesso di riportare che il testimone ME. aveva riferito che la
parte di compenso del G. legata al rapporto di lavoro dipendente era di
circa Euro 60.000,00 annuali, mentre ha dato per certo che il teste
avesse indicato a tale titolo quella di Euro 25.000,00 mensili, per un
importo annuo che ha stimato in c.a. Euro 325.000,00;
- ha indicato come compenso derivante dal parallelo accordo verbale con
l'Istituto (omissis) quello di Euro 500,00 per ciascun intervento, che
sarebbe scattato per tutti gli interventi eseguiti, ove avessero
raggiunto la soglia dei 600 annui, per un totale di ulteriori Euro
300.000,00 annui, che ha sommato agli Euro 325.000,00 ritenuti come
derivanti dal contratto di lavoro dipendente, omettendo di considerare
che proprio dal testo delle dichiarazioni del ME., peraltro già nella
parte che viene riportata dalla stessa sentenza, risultava che
l'accordo verbale con l'amministrazione della clinica prevedeva la
somma di Euro 25.000,00 mensili collegata allo svolgimento della
ordinaria attività chirurgica, stimata in 600 interventi annui, mentre
il diritto a percepire l'ulteriore somma di Euro 500,00 ad intervento
sarebbe scattato solo per gli interventi effettuati in aggiunta ai 600,
indicati come ordinari.
8.1.4. Osserva il collegio che i denunciati travisamenti del contenuto
letterale delle dichiarazioni del teste ME. risultano evidenti ad una
semplice lettura del verbale in questione, anche nella parte che viene
riportata dalla sentenza impugnata.
Palese è il travisamento dell'indicazione sull'importo spettante al
prevenuto a titolo di compenso nel rapporto di lavoro dipendente, che
il ME. aveva riferito essere di Euro 60.000,00 annui, e che la Corte di
Assise d'appello ha ritenuto fosse da individuare, con evidente
travisamento del contenuto letterale delle dichiarazioni, in Euro
25.000,00 mensili (che Corte territoriale ha poi moltiplicato per 13)
che invece, ed in modo del tutto chiaro, il ME. aveva indicato quale
compenso stabilito, nel parallelo ulteriore accordo verbale
(necessario, per il teste, affinché l’(omissis) si assicurasse la
collaborazione del G.), in relazione a quella che è stata definita come
"ordinaria attività" chirurgica quantificata in 600 interventi annui,
ma che sarebbe stato corrisposto per intero, indipendentemente dal
raggiungimento del numero di 600 interventi.
Altrettanto evidente, alla mera lettura delle dichiarazioni del ME., è
che l'importo di Euro 500,00 ad intervento era legato esclusivamente
all'effettuazione di interventi ulteriori rispetto al limite ordinario
di 600 annui.
8.1.5. Ugualmente, è fondata la doglianza del ricorrente sul fatto che
la Corte territoriale non avrebbe considerato, omettendone la
valutazione senza motivazione, tutta quella parte delle dichiarazioni
del ME., in cui si precisava come il compenso del G. fosse completato
dalle somme percepite per gli interventi eseguiti su pazienti c.d.
solventi, in relazione ai quali proprio il teste formulava una
valutazione complessiva di ulteriori circa Euro 300.000,00 annui, con
ciò chiarendo che il compenso annuo del G., aggirantesi sui 650-700
mila Euro era composto diversamente rispetto a come ritenuto dalla
Corte di merito sulla base di un'erronea ed incompleta lettura delle
relative dichiarazioni.
8.1.6. Ritiene il Collegio che - atteso il rilievo che è stato
attribuito al c.d. cottimo della cardiochirurgia ed al movente
economico che avrebbe guidato l'attività del G. - tanto evidenti
omissioni di esame sotto il profilo testuale delle dichiarazioni rese
al proposito dal ME., fonte particolarmente qualificata e considerata
decisiva per la conferma dell'ipotesi accusatoria, impongono nuova
valutazione di merito in ordine ai termini economici del rapporto fra
il G. e l'XXX, al fine di esaminare - dopo la loro corretta
quantificazione - se, e ed in quale modo e misura, gli stessi potessero
manifestarsi determinanti sul concreto svolgimento dell'attività del
prevenuto, quale risultata dagli accertamenti processuali.
9. Ripetute, gravi e convergenti sono poi le critiche di tutti i
ricorrenti alla completezza e logicità della motivazione della
sentenza, con riferimento alla qualificazione degli interventi oggetto
di esame processuale quali inutilmente, o meno, eseguiti a carico dei
pazienti che li avevano subiti.
9.1. Il Collegio non può che rilevare come la motivazione della
sentenza, molto diffusa nell'enunciazione, anche ripetuta, degli
elementi di fatto considerati come acquisiti al dibattimento, cada poi,
nel momento della loro valutazione, in contraddizioni ed oscillazioni
che ne compromettono coerenza e tenuta.
9.2. Invero la Corte di Assise d'appello ha sostenuto che nel merito
dei singoli casi riteneva "di dover tener conto delle risultanze
peritali in ordine alla necessità dell'intervento, alla espressione del
consenso informato, all'esito dell'intervento effettuato, ritenendo poi
che ai quesiti analitici e specifici posti dal GUP i periti avevano
risposto "in modo adeguato e sempre esauriente", osservando inoltre che
"nell'ampia quantità di pareri tecnici di parte, la Corte non avrebbe
le cognizioni necessarie per discostarsi dalle conclusioni peritali"
ritenute motivate ed esaurienti, con la conseguenza che il giudice
d'appello aveva rigettato la richiesta di ulteriore attività di
integrazione probatoria - sulla quale il primo giudice, pur ritenendola
ammissibile, non aveva provveduto ignorandola del tutto - considerando
"l'audizione dei consulenti tecnici di parte, in sede di rinnovazione
istruttoria, ex art. 603 comma 1 e 3 C.P.P. non assolutamente
necessaria, essendo in grado la Corte di decidere allo stato degli atti
sulla base della perizia elaborata all'esito delle operazioni peritali,
cui partecipavano i medesimi consulenti di parte", ed escludendo poi la
fondatezza della richiesta di audizione dei periti di ufficio,
"assolutamente non necessaria ai fini del decidere, avendo i medesimi
periti già fornito i propri chiarimenti nell'udienza del 11.12.'08, non
occorrendone alla Corte di ulteriori".
9.3. Sia il Procuratore generale che il G., ciascuno per l'interesse
che ne caratterizza il ricorso, hanno evidenziato la contraddizione in
cui la Corte territoriale era caduta nella valutazione
sull'accettabilità o meno degli interventi operatori ascritti al
prevenuto, in particolare nel caso MA. (capo F).
9.4. L'imputato ha rilevato che la Corte di merito, nel considerare non
accettabile l'intervento, sia pure in parte, aveva finito per svalutare
la sostanza delle conclusioni dei periti - che avevano considerato
accettabile la sostituzione dell'aorta ascendente e visto nella
sostituzione della valvola aortica un intervento, seppur non necessario
al momento, comunque opportuno dal punto di vista preventivo per
evitare ulteriore operazione - evidenziandone una sostanziale non
univocità a causa dell'esistenza di quelle che la sentenza definisce
come "affermazioni, spesso seguite da deduzioni di segno contrario, che
finiscono per attenuare la portata sostanziale delle prime",
sottolineando le "difficoltà argomentative peritali" e concludendo che
"ciò può essere stato causato dalla difficoltà del caso in esame o
dall'intento di non esprimersi chiaramente e definitivamente sul nesso
di causalità".
La Corte, che ha programmaticamente fondato la propria decisione sulle
conclusioni dei periti, ne ha poi ripetutamente evidenziato le ritenute
debolezze argomentative viste come tali da inficiarne
"irrimediabilmente l'univocità".
9.5. Il Procuratore generale territoriale ha lamentato dal canto suo
che i giudici di appello avevano trattato il caso come se le
conclusioni della perizia (accettabilità quanto meno dell'intervento
all'aorta) non fossero state completamente smentite e superate dalle
diverse conclusioni da doversi trarre (come essi stessi avevano
rilevato) in seguito al riconoscimento da parte dei periti dei
grossolani errori di cui avevano dato atto nel corso dell'esame
dibattimentale, con la conseguenza che, se avessero tratto le logiche
conseguenze da quanto accertato in fatto, avrebbero dovuto
necessariamente esprimere un giudizio completamente diverso in ordine
all'elemento soggettivo, dovendosi escludere che si fosse trattato di
una situazione borderline, forzata per negligenza verso la decisione di
intervenire chirurgicamente, quanto piuttosto di una situazione in cui
un intervento demolitivo e pericoloso era stato deciso in una
consapevole assenza dei presupposti per compierlo.
9.6. Rileva il Collegio che, pur non essendo consentita un'approfondita
disamina in questa sede delle diverse incongruenze denunciate dai
ricorrenti, evidenziate anche come travisamenti di prova, resta
manifesta la contraddizione che connota la motivazione della Corte di
merito nelle argomentazioni con le quali affronta il tema della
necessità o meno dei diversi interventi chirurgici, soprattutto con
riferimento all'esposizione dei criteri seguiti ed al successivo
discostarsi dai medesimi con motivazioni non sempre coerenti e che
stridono, sia con la propria affermata carenza di specifiche cognizioni
in materia, sia con la ritenuta completezza dell'accertamento e la
negata necessità di ulteriori approfondimenti istruttori.
9.7. E, come per il caso MA., anche per gli altri episodi all'esame dei
giudici del merito le denunce di tutti i ricorrenti, di contraddizioni
motivazionali, sembrano fondate, atteso che nella valutazione dei casi
sub B), D), G) la Corte territoriale sorregge il proprio giudizio anche
sull'indicazione peritale di contrasto della decisione di operare del
G. con le linee guida elaborate sia dall'European Society of Cardiology
- ESC, sia dall'Associazione Americana di Cardiologia - AHA, circa la
necessità (ritenuto elemento determinante per un'affermazione di
responsabilità) dei diversi interventi nei tempi in cui erano stati
eseguiti, linee guida che in altri casi (L. e V.) la Corte territoriale
aveva ritenuto di sottovalutare, seguendo un'impostazione dei periti
sul valore in generale di quelle linee guida e sull'incidenza delle
stesse nelle decisioni da assumere da parte del medico.
9.8. L'incertezza del parametro di riferimento rende ragione quindi,
sia delle critiche del prevenuto che della Procura generale
territoriale alla coerenza complessiva del tessuto motivazionale. La
labilità argomentativa che contraddistingue la sentenza induce in
definitiva il Collegio a sottoporre a nuovo giudizio di merito tutte le
vicende ancora in qualche modo aperte, sia con riguardo alle
assoluzioni per gli episodi rubricati sub E) ed H), sia con riguardo
alla ritenuta responsabilità per gli episodi lesivi sub B), D) e G).
10. La Corte di rinvio dovrà in definitiva valutare, nella pienezza dei
poteri del giudice del merito, la completezza, o meno, degli
accertamenti sugli aspetti tecnici delle singole vicende, al fine di
pervenire a decisione fondata su elementi non controvertibili,
esaminando anche, sulla base di un'esatta percezione dei contributi
istruttori già acquisiti, le questioni concernenti il compenso del G. e
l'incidenza del medesimo sul complesso della sua attività professionale
e sulle specifiche vicende in esame.
11. Ritiene il Collegio che l'esame del merito, anche con riferimento
all'incidenza del consenso informato del paziente, dovrà essere
condotto alla luce dei principi formulati dalle Sezioni Unite di questa
Corte con la sentenza n. 2437 del 18/12/2008 (dep. 21/1/2009) laddove,
al di là delle specificità del caso concreto sottoposto alla Corte,
quel Collegio ha ritenuto di dover affrontare in modo più ampio il
problema delle conseguenze dell'attività medico chirurgica, sia
considerandone la copertura costituzionale, sia affrontando il concetto
stesso di malattia ai fini dell'applicazione dell'art. 582 C.P., in
generale e con particolare riferimento alla specifica attività del
medico-chirurgo.
11.1. Se è esatta la considerazione di chi ha evidenziato la
particolarità del caso affrontato dalle S.U. nell'occasione, meno
puntuale è la sottovalutazione degli aspetti più generali del discorso
sviluppato della Corte di cassazione nella sua massima espressione, che
ha ritenuto che "il concetto di "malattia", più che evocare l'impiego
di un elemento descrittivo della fattispecie, rinvia ad un parametro
normativo extragiuridico, di matrice chiaramente tecnico-scientifica,
tale da far si che il fenomeno morboso, altrimenti apprezzabile da
chiunque in termini soggettivi e del tutto indistinti, presenti,
invece, i connotati definitori e di determinatezza propri del settore
della esperienza - quella medica, appunto - da cui quel concetto
proviene. Poiché, dunque, la scienza medica può dirsi da tempo concorde
- al punto da essere stata ormai recepita a livello di communis opinio
- nell'intendere la "malattia" come un processo patologico evolutivo
necessariamente accompagnato da una più o meno rilevante compromissione
dell'assetto funzionale dell'organismo, ne deriva che le mere
alterazioni anatomiche che non interferiscano in alcun modo con il
profilo funzionale della persona non possono integrare la nozione di
"malattia", correttamente intesa".
11.2. In ciò le Sezioni Unite hanno confermato la linea interpretativa
che propone un'impostazione "funzionalistica" del concetto di malattia,
con le relative conseguenze in tema di elemento soggettivo del delitto
di cui all'art. 582 C.P., considerando che "se si ritiene che non possa
integrare il reato la lesione che coincida, come evento causalmente
derivato, in una mera alterazione anatomica senza alcuna apprezzabile
menomazione funzionale dell'organismo, se ne deve dedurre che
l'elemento psicologico non potrà non proiettarsi a "coprire" anche la
conseguenza "funzionale" che dalla condotta illecita è derivata".
11.3. Nel campo specifico le S.U. hanno ritenuto, per quanto sopra, che
si deve considerare e-sclusa dall'area di responsabilità, nei vari
settori dell'ordinamento, la mera esecuzione dell'atto jp operatorio in
sé e con le "lesioni" che esso "naturalisticamente" comporta, ma che la
responsabilità, nelle sue diverse forme, vada collegata, sia a
situazioni di interventi eseguiti contro la volontà del paziente, sia
in condizioni in cui l'azione del medico non sia volta al proprio
specifico fine terapeutico e comunque non realizzi un beneficio per la
salute complessiva del paziente, il vero bene da preservare, la cui
tutela, per il relativo risalto costituzionale, fornisce copertura
costituzionale alla legittimazione dell'atto medico.
11.4. Ed è con tali principi che il giudice del rinvio si dovrà confrontare nelle sue valutazioni del merito delle imputazioni.
12. Occorre poi rilevare come il ricorso del G. non possa essere accolto con riferimento ai delitti contestati sub A) e C).
Il G.U.P. del Tribunale di Milano ha dichiarato non doversi procedere
per prescrizione dei reati e la Corte di Assise d'appello ha
correttamente rilevato che, a fronte dell'intervenuta estinzione del
reato di lesioni volontarie, già con la sentenza di primo grado, si
sarebbe potuta pronunciare assoluzione solo ove, sulla base degli atti
fosse apparsa evidente la non colpevolezza dell'imputato, nei sensi
chiariti dalle S.U., di questa Corte con sentenza n. 35490 del
28/5/2009, Rv. 244273, e si tratta di motivazione condivisibile, solo
che si ricordi come le valutazioni sulla correttezza degli interventi
di cui si tratta fossero dipese da discusse conclusioni dei periti e
dei consulenti tecnici, che avevano esaminato i singoli casi clinici; e
ciò escluderebbe che della correttezza dell'agire del G. dagli atti
potessero emergere elementi individuabili con una mera constatazione,
esclusa ogni valutazione.
12.1. Diversa la situazione per i restanti reati per i quali era
intervenuta condanna da parte del primo giudice e con riguardo ai quali
la Corte territoriale ha ritenuto di confermare una valutazione di
responsabilità, seppure a diverso titolo di reato.
12.2. Il rinvio s'impone al fine del giudizio circa la configurabilità
di responsabilità, con correlativa individuazione del titolo di reato,
e, in ogni caso, in relazione al particolare interesse del ricorrente
ad una valutazione sulla procedibilità dell'azione penale per gli
episodi che dovessero esser qualificati come procedibili a querela
della persona offesa.
13. Ad avviso del Collegio l'annullamento della sentenza della Corte
territoriale deve investire anche l'ipotesi di falso contestata al G.
al capo I) della rubrica e per la quale era intervenuta pronuncia
assolutoria da parte del giudice d'appello.
13.1. Fondate appaiono le censure dei ricorrenti Procuratore generale e
parti civili, sulla violazione dei principi in tema di concorso di
persone nel reato da parte della sentenza del giudice d'appello,
secondo la quale il mancato accertamento di chi fosse stato l'autore
materiale delle pretese falsificazioni aveva comportato come necessaria
conseguenza l'assoluzione del G. con la formula "per non aver commesso
il fatto", non avendo tenuto conto i giudici del merito che al
prevenuto era stato contestato di avere agito "in concorso con persona
non identificata", insieme e d'accordo con un non identificato autore
materiale del fatto.
13.2. Invero la Corte di merito, dopo essersi diffusa ad individuare
gli elementi che deponevano per l'effettività della distruzione della
lettera di dimissioni del V. datata (omissis), e la falsità di quella
consegnata al paziente il (omissis), in occasione della sua reale
dimissione dall'Istituto, e dopo aver affermato che il G. avrebbe avuto
interesse alla sostituzione delle lettere di dimissione, non aveva
affrontato, neppure per affermarne l'irrilevanza, la questione del
concorso, nella ritenuta falsificazione, da parte del soggetto che a
tale risultato veniva considerato interessato ed a cui l'operazione era
stata contestata in concorso.
13.3. La fondatezza delle argomentazioni del Procuratore generale
territoriale, poste le premesse sulle quali lo stesso si fonda, rende
allo stato improponibile un esame delle contrapposte doglianze
dell'imputato, circa il mancato riconoscimento da parte del giudice
d'appello dell'insussistenza del falso, fermo restando, peraltro, il
potere-dovere del giudice del rinvio di valutare ai sensi dell'art. 129
C.P.P. anche i diversi aspetti evidenziati dal G. sulla materiale
configurabilità delle falsificazioni.
14. Ogni altra questione proposta dai ricorrenti si deve ritenere
assorbita ed il regolamento delle spese sostenute dalle parti civili è
da riservarsi al definitivo.
P.Q.M.
La Corte annulla la sentenza impugnata relativamente ai reati di cui ai
capi B), D), E), F), G), H) ed I) con rinvio per nuovo esame ad altra
sezione della Corte di Assise d'appello di Milano. Rigetta il ricorso
del G. relativamente ai reati di cui ai capi A) e C) della rubrica.
Spese al definitivo.